La ruptura aguda del tendón de Aquiles es una de las lesiones tendinosas más frecuentes, 11-37 de cada 100,000 personas de mediana edad (más frecuentemente atletas) sufren esta lesión al año. Existe un aumento de la incidencia en los últimos años, especialmente en gente de edad más avanzada. Suele ser más frecuente en el sexo masculino (ratio 2,9-5,7:1) y entre los 30-46 años de edad.
Es bien sabido que la vascularización del Aquiles es abundante a nivel de la inserción calcanea pero va en disminución mientras asciende por el tendón. El tendón consigue la vascularización a través de su peritendón, con aporte predominantemente de las arterias peroneas y tibial posterior a nivel distal y proximal abundantemente, existiendo una zona entre los 2-6 cm de la inserción del calcáneo con una avascularización relativa. En esta zona es donde más frecuentemente suceden las rupturas agudas del tendón de Aquiles.
1.1. CLÍNICA
Los pacientes refieren dolor intenso agudo a nivel del tendón (signo del hachazo), presentando hematoma, depresión y discontinuidad a nivel del tendón, perdida del equino fisiológico y la imposibilidad de realizar flexión plantar.
Test de Thompson
En un tendón sano, al realizar presión sobre la musculatura gastrosolea el pie realiza flexión plantar. En cambio, cuando existe una ruptura del tendón esto no sucede.
Test de Matles
Al colocar al paciente en supinación prono y con las rodillas flexionadas, la extremidad sana realiza una flexión plantar fisiológica que no sucede cuando existe una rotura del tendón de Aquiles.
1.2. TRATAMIENTO
Existe mucha controversia en cuanto al tratamiento de elección para las rupturas agudas del tendón de Aquiles. Múltiples tratamientos presentan buenos resultados tanto a corto como largo plazo para las rupturas agudas del tendón de Aquiles, tanto conservador como quirúrgico, ninguno siendo superior al otro. Antiguamente el tratamiento quirúrgico era el recomendable para pacientes jóvenes, activos y atletas ya que con el tratamiento conservador se veía una perdida de fuerza muscular y un índice de rerupturas superior. En los últimos tiempos, se ha visto que realizando un protocolo de rehabilitación con carga precoz (algunos estudios a los 10 días), se consiguen índices de rerupturas similares entre los dos tratamientos, con una vuelta a la vida diaria similar. Si que se ha visto que existe mayor numero de complicaciones en los tratamientos quirúrgicos (infecciones, intolerancia puntos, tendinitis), no siendo significativos estadísticamente.
Tratamiento quirúrgico abierto
Bajo anestesia raquídea o bloqueo femoropopliteo y con manguito de isquemia a nivel del muslo subido a 250mmHg, se realiza incisión longitudinal posterior discretamente medial al tendón de Aquiles. Posteriormente se realiza limpieza del hematoma y de los cabos del tendón y se realiza una sutura tipo Bunnel doble con sutura PDS de 1 (reabsorbible polidioxanon de 1mm trenzada) con el pie en màxima flexión plantar para aproximar al máximo los extremos. Sutura del paratendón y posterior cierre de la piel con puntos de prolene 3/0. Entonces se coloca una botina de yeso en equino (30º de flexión plantar).
Tratamiento quirúrgico percutaneo
En este caso, se realiza la cirugia bajo sedación y anestesia local y sin manguito de isquèmia. Siguiendo la técnica de Ma&Griffith, se realizan 7 incisiones en total: una transversal a nivel de la ruptura del tendón y 3 por cada lado (2 proximales y 1 distal a la ruptura). Las incisiones proximales se realizan a 2 y 3 cm de la incisión transversal y la distal a 2 cm . Se ha de tener en cuenta, cuando se realicen las incisiones proximales, que a unos 8-10 cm de la inserción calcanea del aquiles, el nervio sural cruza de posterior a lateral. Con una aguja recta se pasa una sutura de PDS desde las incisiones proximales de forma cruzada hasta el cabo proximal, y de igual forma por la distal. Posteriomente se anudan las sutures por la incisión transversal con el pie en màxima flexión plantar para aproximar al máximo los extremos. Cierre de las inicisiones con sutura de prolene de 3/0. Entonces se coloca una botina de yeso en equino (30º de flexión plantar).
Todos los pacientes a los que se les realiza una cirugía, se quedan ingressados 24h en el hospital y son dados de alta a domicilio con tratamiento analgesico, antitrombotico y en descarga de la extremidad intervenida.
Tratamiento conservador
Colocación de botina de yeso/férula anterior en equino (a 30º de flexión plantar) que mantendrán durante 10 días.
Protocolo posterior de rehabilitación
Todos los pacientes, deben llevar la botina de yeso en descarga 10 días. Colocación de una botina ortopédica tipo Walker con cuñas en equino. Los pacientes deberán seguir un protocolo estricto, iniciaran carga con la botina y las cuñas entonces, manteniéndose así durante 8 días. Posteriormente se retiraran las cuñas cada 4 días y finalmente permanecerán 8 días más sin cuñas, deambulando plantígrado con la botina.
| POSTOPERATORIO / POSTRUPTURA | Botina de yeso en equino (30º flexión plantar) | ||||
| 10 DÍAS – CURAS | Retirar yeso | Colocar botina Walker + cuñas (22º de flexión plantar) | INICIAR CARGA | ||
| 11-35º DIAS (se visitará en consultas a las 3 semanas) | Mantener todas las cuñas 8 dias (11-18ºdía) | 19º día- retirar 1ª cuña (16º de flexión plantar). Se puede retirar la botina por la noche e iniciar ejercicios ROM / pasivos* | 23º día- Retirar 2ª cuña (10º de flexión plantar). Iniciar flexoextensión del pie activa en descarga | 27º día- Retirar 3ª y ultima cuña (0º de flexión). Mantener durante 8 días. | |
| A PARTIR DEL 35º DÍA | INICIAR REHABILITACIÓN ACTIVA – RETIRAR BOTINA A PARTIR DE LOS 40º DÍA |
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Licenciada en medicina y especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Apasionada desde los inicios en la patologia musculoesqueletica y su tratamiento. Especializada en patología de cadera, rodilla, pie y tobillo. Amante de mi profesión y con ganas de seguir evolucionando.