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Las fracturas de tobillo son una patología muy frecuente en nuestro medio. Afectan más frecuentemente a personas activas y deportistas, y no deben ser menospreciadas, por ser lesiones articulares y por su potencial riesgo de limitar las actividades de la vida diaria y actividades deportivas del paciente.
Consideraciones anatómicas frente a una fractura de tobillo
El término “fractura de tobillo” suele utilizarse para hacer referencia a las fracturas de los tres maléolos del mismo: el maléolo tibial y el posterior (ambos en la tibia), y el maléolo del peroné, extremo más distal de este hueso.
Es importante destacar en este sentido que no solamente deben ser consideradas las lesiones óseas a este nivel.
Existen potentes ligamentos alrededor de los maléolos que juegan un papel principal en la estabilidad del tobillo (en ocasiones incluso más importante que el propio hueso) y que pueden verse lesionados en las mismas circunstancias que los maléolos y pasar desapercibidos en estudios iniciales. Son el ligamento deltoideo, el complejo ligamentario externo y la sindesmosis tibioperonea. Durante el examen clínico y/o durante la revisión quirúrgica de una lesión en el tobillo es imperativo tener en mente estas estructuras y considerar su reparación si es necesario.
Todos estos elementos forman un “anillo” de estabilización de la articulación. Según el número de estructuras afectas y cómo se combinen las lesiones entre sí, la fractura resulta más o menos estable. A grosso modo, podemos considerar que la lesión de dos o más estructuras de las comentadas anteriormente conllevan inestabilidad de ese anillo. Esta estabilidad es la que va a condicionar que el tratamiento de la fractura requiera de fijación interna o que pueda tratarse mediante tratamientos ortopédicos, incluso permitiendo caminar desde el primer día.
Clasificación para las fractura de tobillo
Existen múltiples clasificaciones para las fracturas de tobillo, más simples y más complejas.
Clasificar en función del numero de maléolos afectos (fracturas uni, bi o trimaleolares), según el nivel de lesión del peroné (fracturas infra, trans o suprasindesmales) o según la posición del pie durante la lesión y el mecanismo traumatico asociado (fracturas en supinación-aducción, supinación-rotación externa y pronación-rotación externa) entre otras.
El punto en común es que todas aportan datos importantes sobre la estabilidad de la lesión y ayudan a plantear el tratamiento del paciente
Tratamiento para una fractura de tobillo
El tratamiento de las lesiones estables (lesiones unimaleolares sin desplazamiento, lesiones infrasindesmales,…) consiste en una inmovilización de la articulación con un yeso o una ortesis durante 2-3 semanas, permitiendo en casos seleccionados la deambulación asistida con muletas.
Se inicia así una carrera entre la inmovilización (necesaria para consolidar la fractura y evitar desplazamientos y dolor) y la movilidad precoz (necesaria para evitar rigideces articulares y problemas intrínsecos a la inmovilización prolongada). Hay que encontrar un equilibrio entre ambas.
Cumplidas estas primeras semanas, la inmovilización puede substituirse por una tobillera hasta la recuperación del tono muscular y propiocepción adecuados, ambos muy importantes para evitar recaídas. Esta inmovilización debe retirarse de manera progresiva al ir incorporándose a las actividades de la vida diaria y, finalmente, las deportivas.
El uso prolongado de las tobilleras puede ser contraproducente, al no permitir al musculo llegar a tener la suficiente solvencia para funcionar sin la ayuda externa de la tobillera.
El tratamiento de las lesiones inestables (fracturas bi o trimaleolares, fracturas con afectación sindesmotica,…) conlleva que debamos recurrir, en la mayoría de las ocasiones, al tratamiento quirúrgico. La reducción abierta y fijación interna para reestablecer la estabilidad del tobillo es el principal objetivo.
Existen diversas técnicas de osteosíntesis indicadas en función del tipo de fractura, pero todas tienen por objetivo recuperar esa estabilidad perdida. La inmovilización postoperatoria rígida o incluso la descarga de la extremidad no es obligatoria, pero si es recomendable para salvaguardar la síntesis del hueso y para la correcta cicatrización de las partes blandas, muy importante también. En un periodo de 10-15d, con la retirada de las suturas de la piel, puede iniciarse el plan de rehabilitación.
Los objetivos consistirán en conseguir recuperar el balance articular a límites y la capacidad de carga en la extremidad sin dolor.
Iniciaremos un plan de ejercicios de flexoextension del tobillo e incluso, en casos seleccionados, carga parcial de unos 15kg. El inicio de la rehabilitación en carga completa se demorará entre 1 y 3 semanas más y variará según la lesión inicial y la estabilidad conseguida. Llegados a este punto, debemos conseguir la máxima funcionalidad del tobillo para reincorporar al paciente a sus actividades. Vuelven a entrar en juego las tobilleras.
Debemos hacer la misma gestión con ellas que hacíamos con las lesiones estables. Podemos usarlas pero no debemos abusar de ellas.
Un correcto diagnóstico y enfoque terapéutico de este tipo de lesiones son la mejor estrategia para obtener un resultado clínicamente satisfactorio para paciente y cirujano.
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Especialista en Cirugía Ortopédica y traumatología
Intrigado desde siempre por el porqué de las cosas, encontré en la traumatología la manera de contribuir al bienestar de las personas. Con formación y experiencia, consejo y dedicación, se involucra al paciente en su recuperación para conseguir los mejores resultados. Es así como entiendo que se ejerce mi profesión.