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A parte de la artrosis de cadera, existen otras entidades distintas causantes del dolor de la articulación de cadera en el adulto joven y que suelen ser más frecuentes que la artrosis aislada.
Choque o tratamiento femeroacetabular (Impingement articular afa)
Es un síndrome clínico-radiológico caracterizado por un conflicto de espacio derivado de un contacto anómalo entre la cabeza femoral y el acetábulo.
El compromiso mecánico a nivel coxofemoral que define el AFA puede deberse a alteraciones morfológicas o espaciales que afectan bien el componente femoral (tipo cam) o al componente acetabular (tipo pincer), si bien en la mayoría de casos existe una combinación de ambos (tipo mixto) aunque con predominio de uno o de otro.
Epidemiología
Diversos estudios epidemiológicos publicados sugieren que la prevalencia radiológica del AFA se encuentra entre el 10 y 15% de la población.
Sin embargo, solo un porcentaje de estos se asocian a manifestaciones clínicas y su presentación puede depender del grado y del tipo de alteración anatómica y de la existencia de circunstancias que comportan sobrecarga articular.
El AFA parece afectar tanto a hombres como a mujeres en una proporción similar.
El tipo pincer es más frecuente en mujeres y tiene un carácter menos agresivo, tanto en cuanto a clínica como en daño estructural, lo cual hace que el diagnóstico se establezca por lo general a partir de los 40 años. Por otro lado, en hombres suele ser más común el tipo CAM, que se asocia a mayor y más precoz daño articular, con lo que la presentación clínica y la aparición de cambios artrósicos son más precoces, y por lo tanto también lo suele ser su diagnóstico.
La correcta relación entre las estructuras anatómicas que están implicadas en la articulación femoroacetabular es esencial para su buen funcionamiento.
En la articulación femoroacetabular, la pelvis entra en contacto con la cabeza femoral a través de dos estructuras, una ósea que es el acetábulo, a modo de cúpula ósea, y otra estructura a modo de rodete de origen fibrocartilaginoso, llamada labrum, que tiene como función principal maximizar la congruencia entre el acetábulo y la cabeza femoral.
También resulta importante la morfología anatómica de la cabeza y el cuello femoral, especialmente la esfericidad de la cabeza, la angulación del cuello y la transición entre cabeza y cuello femorales.
Las alteraciones en cualquiera de estos niveles pueden crear un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Este compromiso de espacio afecta principalmente al labrum acetabular, y el continuo impacto sobre el labrum provoca una degeneración de éste y posteriormente del cartílago acetabular situado en su base. Este daño repetido en el tiempo alterará la función de cierre articular que realiza el labrum, y en consecuencia modificará la biomecánica normal de la articulación coxofemoral.
Como ya he comentado existen varios tipos de alteraciones morfológicas:
Tipo «pincer» o en tenaza: En este caso existe una anormalidad acetabular con sobrecubrimiento de la cabeza femoral, y tanto la unión cuello-cabeza femoral como la cabeza femoral son morfológicamente normales. Así, el impacto continuo por actividad repetida lleva a la degeneración del labrum y frecuentemente a la aparición de osificación del reborde del cartílago, que a su vez hace más profundo el acetábulo y empeora el impingement. (Fig A)
Tipo «cam», «en giba» o en empuñadura de pistola: En esta situación existe una alteración en la esfericidad de la cabeza femoral con la presencia de una prominencia ósea (giba) en la transición cabeza-cuello que genera un contacto anormal entre la unión cabeza cuello y el reborde acetabular y una compresión sobre el labrum y que con el tiempo conducirá a una lesión sobre el cartílago anterosuperior del acetábulo. (Fig B)
Sin embargo, hasta en el 86% de los casos se pueden apreciar una combinación de ambos tipos, pincer y cam, si bien en la mayoría de casos existe un predominio más evidente de uno de ellos.
Clínica
El cuadro clínico suele presentarse como una coxalgia típica, con dolor inguinal que puede irradiar a la rodilla y en ocasiones a la cara lateral del muslo o a la nalga. Se ha descrito el «signo de la C» o «dolor en C», en el que el paciente describe la zona dolorosa colocando su mano en la zona del trocánter, el pulgar que se dirige a la zona glútea y el índice señala la región inguinal, formando una C. Sin embargo, otras veces puede ser un dolor referido a otras localizaciones, especialmente a la rodilla.
Se debe sospechar el diagnóstico de AFA en todo adulto joven, entre 20 y 40 años, que presenta una clínica de dolor inguinal unilateral mecánico, de inicio habitualmente gradual, que aparece durante su actividad deportiva o de entrenamiento, y muy especialmente con movimientos de flexión.
Del mismo modo, aunque la presentación suele ser gradual, en ocasiones el inicio clínico es agudo, habitualmente cuando se produce lesión (p. ej., rotura) del labrum acetabular. En casos de rotura del labrum los pacientes refieren con frecuencia una sensación de chasquido o bloqueo doloroso al caminar o en movimientos con la articulación en extensión y realizando una rotación externa. Con frecuencia los pacientes afectados de AFA refieren una limitación en la movilidad articular, sobre todo en las rotaciones de la cadera, que con frecuencia aparece cronológicamente antes que el dolor.
El dolor de mayor intensidad se describe cuando se realizan movimientos de rotación interna y aducción con la cadera en 90º de flexión (maniobra de impingement).
Exploración:
Limitación y dolor a la flexión de la cadera
Maniobra FABER- Flexión cadera abducción y rotación externa con el paciente en decúbito supino (Fig B). Impingement anterosuperior.
Limitación de las rotaciones de la cadera.
Maniobras FADIR- Flexión cadera aducción y rotación interna con el paciente en decúbito supino. Tendrá dolor intenso e incluso puede estar reducida (Fig A). Impingement anterosuperior.
Abducción y aducción de la cadera
Maniobra de impingement a nivel posteroinferior: Con el paciente en decúbito supino se coloca la pierna en extensión y aparece dolor con la rotación externa
Diagnóstico
La radiografía simple sigue siendo el método más accesible y difundido para el diagnóstico de esta patología, y debe ser el estudio obligado inicial. Proyecciones en anteroposterior en bipedestación, axiales y laterales.
Aunque el Gold standard es la ARTRO-Resonancia magnética, en que se realiza la resonancia tras la inyección de contraste intraarticular y, en muchas ocasionales, también anestésico local. Es la prueba que más información da de las lesiones del labrum y del cartílago articular.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es aliviar el conflicto de espacio y en consecuencia mejorar la clínica del síndrome de AFA.
Por dicho motivo el tratamiento fundamental del AFA debe ser quirúrgico, si bien también son importantes las medidas de carácter conservador.
El tratamiento conservador estaría especialmente indicado para casos de AFA sin alteración estructural. Algunos autores propugnan valorar la cirugía tras unos 6 meses de tratamiento conservador (modificación de la actividad, tratamiento farmacológico sintomático, evitar rangos excesivos de movilidad, fortalecimiento muscular).
El tratamiento quirúrgico está dirigido a mejorar el conflicto de espacio de la cadera y aliviar el choque del fémur contra la ceja cotiloidea, lo que mejorará tanto la sintomatología como la lesión sobre el labrum y el cartílago articular. El candidato ideal para la cirugía propia del AFA (no protésica) sería el paciente en el que existe una clara causa de atrapamiento, la movilidad está conservada y no existe disminución del espacio articular coxofemoral en la proyección anteroposterior.
Artroscopia: en estadios iniciales, sobretodo en los tipo CAM.
Artroscopia combinada con cirugía a cielo abierto sin luxación
Cirugía abierta con luxación quirúrgica de la cadera- Cuando existe cierto grado de osteoartritis (Tonnis I)
Displasia congénita del adulto
Displasia de cadera significa que la cadera tiene una forma inadecuada, o que el acetábulo no está en la posición correcta para cubrir completamente y dar soporte a la cabeza femoral. Esto ocasiona un incremento en las fuerzas y un desgaste anormal del cartílago articular y del labrum.
Clínica
La clínica suele ser similar a la explicada en el apartado del choque femoroacetabular, aunque normalmente no tienen limitación en la movilidad, simplemente dolor y sensación de inestabilidad al realizar rotación interna o externa con la cadera en flexión. Las maniobras de exploración son las mismas, ya explicadas en apartado 1.2.
Diagnóstico
La radiografía simple sigue siendo el método más accesible y difundido para el diagnóstico de esta patología, y debe ser el estudio obligado inicial. Proyecciones en anteroposterior en bipedestación, axiales y laterales.
Tratamiento
Cirugía de Preservación de la Cadera: La osteotomía periacetabular (PAO) es una cirugía que cambia la orientación del acetábulo buscando una mejor cobertura de la cabeza femoral. Se realizan una serie de cortes alrededor del acetábulo para que este se reoriente en un esfuerzo de restauran el alineamiento normal. Posteriormente se colocan tornillos para mantener el acetábulo en esta nueva posición hasta que sane el hueso. En un pequeño porcentaje de pacientes, el cirujano también tendrá que realizar cortes (osteotomías) en la parte superior del fémur para mejorar el alineamiento de toda la articulación.
La PAO es una cirugía bastante exitosa en mejorar la longevidad de la articulación de la cadera y el dolor en pacientes que han sido diagnosticados antes de sufrir un daño mayor del cartílago articular. A pesar de que los pacientes jóvenes, como los adolescentes, pueden tener una recuperación más rápida, pacientes hasta de más de 40 años pueden tener beneficios significativos con una PAO siempre y cuando su cartílago articular no muestre mucho desgaste. Pacientes con daño progresivo del cartílago y artrosis pueden no ser buenos candidatos para una PAO.
Cirugía protésica – Recambio articular
Tratamiento no quirúrgico: El tratamiento no quirúrgico puede ser una opción en los casos de displasia muy leves con pocos síntomas, o cuando la cadera ya muestra demasiado desgaste o lesión para una cirugía de preservación de la articulación. Las terapias no quirúrgicas dirigidas para la disminución del dolor incluyen: controlar el sobrepeso, modificación del estilo de vida, inyecciones intraarticulares y terapia física especializada. Por ejemplo, escoger nadar o andar en bicicleta, en vez de correr o jugar baloncesto, puede causar menos estrés en la cadera.
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Licenciada en medicina y especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Apasionada desde los inicios en la patologia musculoesqueletica y su tratamiento. Especializada en patología de cadera, rodilla, pie y tobillo. Amante de mi profesión y con ganas de seguir evolucionando.